SIBO, czyli bakteryjny przerost jelita cienkiego, to temat niezwykle interesujący rzesze osób, które zmagają się dziś z tym problemem. Choć SIBO nie jest stanem zagrażającym życiu, to niestety przekłada się negatywnie na komfort życia osób chorych. Towarzyszące SIBO zaburzenia trawienne, których pokłosiem mogą być niedobory poszczególnych składników, a także uciążliwe dolegliwości bólowe brzucha wymagają odpowiednich, dopasowanych do pacjenta interwencji terapeutycznych.

Poza klasyczną farmakoterapią, która daje ograniczoną skuteczność kliniczną, często poruszany jest aspekt diety oraz probiotyków jako wsparcia całej terapii. Opinie na temat tych ostatnich są sprzeczne – niektóre publikacje wskazują wręcz na szkodliwość probiotykoterapii w SIBO ze wzgędu na możliwe zaostrzenie objawów. Czy rzeczywiście?

Dzisiejszym wpisem postaram się wyjaśnić temat zasadności stosowania probiotyków w SIBO w oparciu o aktualne publikacje naukowe.

Co to jest SIBO?

Zacznijmy od definicji, czyli tego, czym jest SIBO. SIBO (z ang. small intestine bacterial overgrowth) to zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego, czyli sytuacja, w której bakterie naturalnie kolonizujące dystalne odcinki przewodu pokarmowego (jelito grube) zaczynają “osiedlać się” w początkowych odcinkach przewodu pokarmowego, który fizjologicznie ma niewielu mieszkańców. Nadmierna liczba bakterii w jelicie cienkim powoduje zespół objawów żołądkowo-jelitowych: bóle brzucha, biegunki, wzdęcia, niekiedy zaparcia [1]. Warto także zaznaczyć, że SIBO często idzie w parze z innymi chorobami, między innymi zespołem jelita nadwrażliwego, cukrzycą, otyłością. Z tego powodu nie należy traktować SIBO w odseparowaniu od innych dolegliwości. Celem leczenia będzie nie tylko łagodzenie dolegliwości żołądkowo-jelitowych wynikających z SIBO, ale także poprawa przebiegu choroby podstawowej. 


Warto także zaznaczyć, że SIBO to pewnego rodzaju dysbioza, która powoduje “miszmasz” i zakłóca równowagę ekosystemu jelitowego. Badania pokazują, że SIBO jest powiązane z podwyższonym poziomem cytokin prozapalnych, a także patogenne mikroby wydzielają toksyczne metabolity (np. endogenny alkohol). Przekłada się to na zaburzenia integralności bariery jelitowej i rozwój stanów zapalnych.


Krajobraz jelita cienkiego to odcinek fizjologicznie zamieszkiwany przez niewielu mieszkańców w porównaniu z jelitem grubym, w którym gwałtownie rośnie zagęszczenie drobnoustrojów.

Przyczyny SIBO mogą być wynikiem zmian anatomicznych, przebytych operacji i zabiegów, a także infekcji Helicobacter pylori czy stosowania niektórych leków (m.in. inhibitorów pompy protonowej, czyli tzw. “leków na zgagę”). W zależności od “miejsca” przerostu wyróżnia się typ UAT (upper aerodigestive tract), który dotyczy górnego odcinka dróg pokarmowych i gdzie dominują bakterie Gram-ujemne (m.in. Streptococcus viridans). Do rozwoju tej postaci predysponuje m.in. “niedokwasota” żołądka (czyli fachowo: hipochlorhydria, którą mogą powodować leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego).  

Badania wskazują, że “częstość występowania SIBO związanego z IPP i nasilenie objawów wzrasta wraz z czasem trwania leczenia – im dłuższa terapia IPP, tym cięższe konsekwencje SIBO. Częstość ta drastycznie wzrasta do ponad 70% po roku stosowania IPP” [1]. 

Z kolei w typie “colliform”, który obejmuje niższe części przewodu pokarmowego, przyczyną może być nieprawidłowa anatomia oraz zaburzenia motoryki jelit. Przeważają tu bakterie, takie jak: Klebsiella, Escherichia coli czy Clostridium spp. [2,3]. 

Choć jeszcze niedawno definicja SIBO funkcjonowała zbiorczo zarówno dla przerostu bakterii, jak i archeonów, to od jakiegoś czasu wprowadzono pojęcie IMO, które jest zarezerwowane tylko dla zespołu przerostu archeonów w jelicie cienkim i wydzielanego przez nich metanu. SIBO odnosi się zatem do przerostu bakteryjnego, IMO do przerostu archeonów.


SIBO to rodzaj dysbiozy, czyli nierównowagi między patogenami a sprzyjającymi zdrowiu komensalami.

 

Jak zbadać SIBO?


Aktualnie diagnostyka SIBO i IMO przeprowadzana jest za pomocą testów oddechowych. Procedura polega na podaniu pacjentowi laktulozy lub glukozy, a następnie mierzone jest stężenie gazów: odpowiednio wodoru i/lub metanu w wydychanym powietrzu. Gazy te są produktem fermentacji węglowodanów przez mikrobiotę jelitową, a ich podwyższone wydzielanie może świadczyć o SIBO lub IMO. Choć metoda ta nie jest idealnym rozwiązaniem diagnostycznym ze względu na ograniczoną czułość i swoistość, to na ten moment jest najczęściej stosowanym narzędziem ze względu na nieinwazyjność i łatwość wykonania. 

Ponadto, aby test był przeprowadzony w możliwie najlepszych warunkach, warto pamiętać o odstawieniu leków przed badaniem. Chodzi tutaj o leki prokinetyczne i antybiotyki – od zakończenia leczenia powinny minąć ok. 4 tygodnie. Przed badaniem należy także odstawić probiotyki oraz inhibitory pompy protonowej (te ostatnie minimum tydzień przed planowanym badaniem). Do badania nie należy także podchodzić po świeżo przebytej biegunce infekcyjnej – badania wskazują, aby poczekać z przeprowadzeniem testu oddechowego około 2 tygodni po przebyciu infekcji [1]. 

Warto jednak podkreślić, że wykonywanie tych testów powinno iść w parze z szeroko przeprowadzonym wywiadem i obecnością objawów klinicznych, które należy uwzględnić przy stawianiu ostatecznej diagnozy. 

Leczenie SIBO


Tradycyjne leczenie SIBO opiera się na stosowaniu antybiotyków, które – zmniejszając rozrost bakteryjny w jelicie cienkim – będą redukować uciążliwe objawy ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, biegunki, bóle brzucha, niekiedy zaparcia). Tzw. “starą terapię”, obejmującą antybiotyki z grupy tetracyklin czy fluorochinolonów, wypiera stopniowo “nowoczesna” ryfaksymina. Jest to antybiotyk działający miejscowo, w obrębie jelita, o znacznie szerszym spektrum działania i znacznie niższym ryzyku działań niepożądanych, które towarzyszą klasycznej antybiotykoterapii. Ponadto ryfaksymina wykazuje korzystne działanie na mikrobiotę, tzw. efekt eubiotyczny. Zwiększa różnorodność ekosystemu jelitowego, obserwuje się zwiększoną populację
Lactobacillusów i Bifidobakterii

Badanie przeprowadzone w 2016 r. wykazało, że redukcję objawów SIBO uzyskano u 68% pacjentów, którzy przyjmowali ryfaksyminę [4]. Kolejne publikacje i metaanalizy także przemawiają za wysokim potencjałem terapeutycznym ryfaksyminy w kontekście “wytępienia” uciążliwych objawów SIBO, aczkolwiek skuteczność i sukces terapii jest uzależniony od dawki. Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne zaleca stosowanie ryfaksyminy w dawce 1600 mg przez 14 dni. Pamiętajmy jednak, że o przebiegu terapii decyduje lekarz prowadzący, który ustala dawkowanie adekwatne do indywidualnej sytuacji chorego [1,5].

Warto jednak podkreślić, że mimo udowodnionej skuteczności ryfaksyminy, w dalszym ciągu nawrotowość SIBO jest dość wysoka – po 9 miesiącach od przeprowadzonej terapii może dotyczyć nawet 40% (!) chorych [6]. Z tego powodu coraz częściej do terapii SIBO podchodzi się w sposób kompleksowy, uwzględniając odpowiednią dietoterapię i celowaną probiotykoterapię, które mogą poprawić samopoczucie pacjenta. 

Poza ukierunkowaniem terapii na niwelowanie rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim jednocześnie należy zadbać o wyrównanie możliwych deficytów. Najczęściej wymieniane są tutaj niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (czyli A, D, E, K) ze względu na występowanie biegunek, w tym tłuszczowych, które zakłócają wchłanianie “tłuszczolubnych” witamin. Obserwowane są także niedobory żelaza oraz witaminy B12. Jeżeli poza SIBO cierpimy także na zaburzenia metaboliczne i przyjmujemy metforminę (przypomnijmy, że SIBO nierzadko idzie w parze z cukrzycą), tym bardziej jesteśmy narażeni na rozwinięcie niedoboru witaminy B12. Konieczna jest zatem regularna diagnostyka i adekwatna suplementacja/ leczenie niedoborów pod okiem specjalisty [7-9]. 

Artykuł na temat faktów i mitów o witaminie B12 znajdziesz tutaj

Mikrobiota i probiotyki w SIBO


Tak jak już wspomniałam na początku artykułu, pamiętajmy, że SIBO jest rodzajem dysbiozy. Oznacza to zatem zaburzenia ilościowe i jakościowe w obrębie mikrobioty, a także zaburzenia integralności bariery jelitowej. Z tego powodu w SIBO często rozważana jest suplementacja probiotyczna, która ma wpływ na modulowanie składu mikrobioty jelitowej i ochrony jelita przed kolonizacją przez patogeny [10]. Probiotyki – dzięki swojej aktywności metabolicznej i produkcji związków przeciwbakteryjnych czy kwasu mlekowego – będą negatywnie wpływać na kolonizację śluzówek przez patogeny. Ponadto przez konkurencję o przyleganie do nabłonka i składniki odżywcze będą “zmniejszały szansę” patogenów na osiedlenie się w jelicie [11]. 

Metaanaliza z 2017 r. wykazała, że stosowanie probiotyków u pacjentów z SIBO zmniejszało ilość wodoru wytwarzanego w testach oddechowych (suplementacja między innymi gatunkami: Lactobacillus casei czy Bifidobacterium bifidum) [12]. SIBO jest powiązane ze zwiększonym poziomem endotoksyn (LPS – lipopolisacharyd), które przedostają się do osocza przez zaburzoną integralność jelita i promują stan zapalny. Probiotyki podawane w odpowiednich ilościach będą przyczyniały się do zmniejszania kolonizacji jelita przez patogeny, a także mogą zmniejszyć stężenie endotoksyn poprzez korzystny wpływ na funkcje bariery jelitowej. 


Wzdęcia towarzyszące SIBO są spowodowane przez nadmierną fermentację ‘przerośniętych’ w jelicie cienkim mikrobów. Z kolei biegunka i bóle brzucha są związane z działaniem enterotoksycznych metabolitów i stanami zapalnymi w błonie śluzowej jelita.

 

Choć pojawiły się też badania o przeciwstawnych wnioskach. W badaniu Rao et al. (2018) wykazano, że podawanie probiotyków osobom z SIBO nasilało wzdęcia, metaboliczną kwasicę mleczanową oraz “mgłę mózgową”. Autorzy zaznaczyli, że powyższe objawy ustąpiły po zaprzestaniu probiotykoterapii i wdrożeniu terapii antybiotykiem [13].

Jednakże badanie to, a przede wszystkim wnioski z niego płynące, nadal wzbudzają wątpliwości w świecie nauki ze względu na zastosowaną metodykę, brak kontroli placebo i niewielką grupę osób badanych (było to 30 osób). Uważa się, że podaż antybiotyków mogła spowodować ustąpienie objawów (antybiotyk wytępił bakterie patogenne), a wnioskowanie, że przyczyną “mgły mózgowej” i pozostałych dolegliwości były probiotyki, jest błędne. Całą interpretację tego badania możecie przeczytać na blogu dr n. farm. Nataszy Staniak (klik) – polecam. Autorka odpowiada też na pytanie, czy faktycznie Bifidobakterie są bezpieczniejsze od Lactobacillusów w SIBO (mały spoiler: nie są). Odsyłam Was do całego tekstu tutaj

Dieta i ziołolecznictwo


Obecnie duży potencjał we wspieraniu leczenia SIBO upatruje się w diecie o niskiej zawartości łatwo fermentujących di- i oligosacharydów oraz polioli, znanych pod skrótem FODMAPS. Czasowe ograniczenie pokarmów z wysoką zawartością FODMAPS (m.in. czosnku, cebuli, strączków, pora, kukurydzy, kalafiora, zielonego groszku czy szparagów) może nieść ulgę w postaci ograniczenia wzdęć i bólów brzucha u pacjentów z SIBO. Dieta ta jednak powinna mieć charakter czasowy (nie jest dożywotnim modelem odżywiania!) i – jako że nie należy do najprostszych – powinna być prowadzona pod czujnym okiem doświadczonego dietetyka, aby nie doprowadzić do rozwinięcia niedoborów. 

Uważa się także, że ważne dla prawidłowej motoryki przewodu pokarmowego i zmniejszenia ryzyka SIBO są przerwy między posiłkami (i niepodjadanie). Dlaczego? Pomiędzy posiłkami uruchamiany jest tzw. kompleks mioelektryczny (migrating motor complex – MMC), który jest tzw. “szczotką” do oczyszczania jelita z niestrawionych resztek pokarmowych, a także kompleksem dbającym o odpowiednią czynność skurczową.

Dzięki działalności MMC nasze jelito jest gotowe na kolejną porcję posiłku i nie dochodzi do zastoju treści pokarmowej i rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim [1]. Dlatego ważne jest, aby zachować przerwy między posiłkami, trwające ok. 3-4 godzin i w tym czasie sięgać wyłącznie po wodę, ewentualnie czarną kawę bez mleka i cukru czy napary ziołowe (nawet guma do żucia może zakłócać funkcje MMC).


Działanie kompleksu MMC mogą zakłócać niektóre leki: opioidy, leki przeciwbiegunkowe oraz antycholinergiczne. 

Spośród surowców zielarskich jednym z ciekawszych jest ubiorek gorzki, który posiada właściwości prokinetyczne. Wspiera motorykę i funkcje przewodu pokarmowego, a także posiada właściwości przeciwzapalne [14]. Ciekawą opcją może być także mikstura ziół, m.in. dzikie oregano, olejek z tymianku, bylica piołun, których skuteczność została oceniona jako porównywalna do skuteczności ryfaksyminy [15]. 

Podsumowanie


SIBO jest dolegliwością mogącą być wynikiem zarówno nieprawidłowości anatomicznych, jak i pokłosiem operacji, stanów zapalnych czy stosowania niektórych leków. Obecna diagnostyka skupia się na testach oddechowych, które – oceniając stężenie gazów (wodoru i/lub metanu) w wydychanym powietrzu – pomagają w postawieniu diagnozy wraz z analizą objawów towarzyszących pacjentowi. 

Na tę chwilę dużą rolę terapeutyczną przypisuje się ryfaksyminie – antybiotykowi o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego, ale i korzystnym wpływie na mikrobiotę. Badania, choć nieliczne, wskazują także na potencjał probiotyków jako elementu wspierającego cały proces terapeutyczny. Warto jednak zwracać uwagę na gatunki i szczepy przebadane w pracach naukowych, aby wybór probiotyku nie był przypadkowy (dla SIBO były to między innymi: Lactobacillus casei czy Bifidobacterium bifidum). Kluczowa jest także dbałość o regularną diagnostykę i w razie potrzeby wyrównanie niedoborów, ponieważ SIBO niesie ryzyko deficytów witaminy B12, żelaza czy witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.  

Pamiętajmy także, że SIBO nierzadko idzie w parze z innymi chorobami (zespołem jelita nadwrażliwego, cukrzycą, otyłością), dlatego terapia SIBO to nie tylko redukcja uciążliwych objawów ze strony przewodu pokarmowego, ale także wpływ na przebieg choroby podstawowej.


Wpis powstał we współpracy z partnerem merytorycznym Sanprobi.


Bibliografia:

[1] Jabłkowski M, Białkowska-Warzecha J, Jabłkowska A. Small intestine bacterial overgrowth – SIBO. How to diagnose and treat it in the practice of the family physician according to new guidelines. Lekarz POZ. 2022;8(1):24-36.

[2] Siddique DA, Gupta A, Howard G i wsp. Differences in clinical presentation between patients with aerodigestive tract small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) and coliform SIBO. Gastroenterology 2020; 158 (suppl. 1): 639.

[3] Bohm M, Shin A, Teagarden S i wsp. Risk factors associated with upper aerodigestive tract or coliform bacterial overgrowth of the small intestine in symptomatic patients. J Clin Gastroenterol 2020; 54: 150-157.

[4] Gatta L, Scarpignato C. Systematic review with meta-analysis: rifaximin is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45: 604-616.

[5] Pietrzak A, Skrzydło-Radomańska B, Mulak A i wsp. Guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gastroenterology Rev 2018; 13: 167–196. 

[6] Lauritano EC, Gabrielli M, Scarpellini E i wsp. Small intestinal bacterial overgrowth recurrence after antibiotic therapy. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2031-2035.

[7] Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) and vitamin K-responsive coagulopathy: a previously unrecorded association. Oliveira RB, Martinelli ALC, Troncon LEA, Elias J Jr. BMJ Case Rep. 2018;2018:0

[8] Losurdo G, Salvatore D’Abramo F, Indellicati G, Lillo C, Ierardi E, Di Leo A. The Influence of Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Digestive and Extra-Intestinal Disorders. Int J Mol Sci. 2020;21(10):3531. Published 2020 May 16. 

[9] Achufusi TGO, Sharma A, Zamora EA, Manocha D. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Comprehensive Review of Diagnosis, Prevention, and Treatment Methods. Cureus. 2020;12(6):e8860. Published 2020 Jun 27. doi:10.7759/cureus.8860

[10] Skrzydło-Radomańska B, Cukrowska B. How to Recognize and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth?. J Clin Med. 2022;11(20):6017. Published 2022 Oct 12. doi:10.3390/jcm11206017

[11] Monteagudo-Mera A., Rastall R.A., Gibson G.R. et al. Adhesion mechanisms mediated by probiotics and prebiotics and their potential impact on human health. Appl. Microbiol. Biotechnol. 2019;103:6463–6472.

[12] Zhong C., Qu C., Wang B., Liang S., Zeng B. Probiotics for Preventing and Treating Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A meta-analysis and systematic review of current evidence. J. Clin. Gastroenterol. 2017;51:300–311. 

[13] Rao S.S.C., Rehman A., Yu S., De Andino N.M. Brain fogginess, gas and bloating: A link between SIBO, probiotics and metabolic acidosis. Clin. Transl. Gastroenterol. 2018;9:e162. 

[14] Abdel-Aziz, H ., O . Kelber, G . Lorkowski and M . Storr “Evaluating the Multitarget Effects of Combinations through Multistep Clustering of Pharmacological Data: the Example of the Commercial Preparation Iberogast .” Planta Med, 2017 . 83(14/15): 1130–1140 .

[15] Chedid V, Dhalla S, Clarke JO, et al. Herbal therapy is equivalent to rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Glob Adv Health Med. 2014;3(3):16-24. doi:10.7453/gahmj.2014.019

Zdjęcie w okładce artykułu: Photo by Eugene Chystiakov on Unsplash