Przewlekłe bóle brzucha stanowią obecnie globalny problem zdrowotny. Statystyki pokazują, że nawet 40% populacji cierpi na czynnościowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Oznacza to, że mimo nieuchwytnej przyczyny organicznej (czyli braku widocznych zmian w obrazie jelitowym), rozwijają się uciążliwe objawy ze strony przewodu pokarmowego w postaci chronicznych bólów brzucha, zaburzonego rytmu wypróżnień czy wzdęć. Co gorsza badania wskazują, że problem ten pogłębił się po pandemii koronawirusa.
Nie posiadamy obecnie jednego uniwersalnego leku na łagodzenie tego typu zaburzeń. Terapia zaburzeń czynnościowych powinna obejmować holistyczne podejście do problemu, ponieważ poukładanie wszystkich elementów składających się na uciążliwe dolegliwości daje najlepsze efekty. Mowa tu oczywiście o odpowiedniej diecie, przestrzeganiu rytmu okołodobowego (kluczowego dla zdrowia jelit), ale także spersonalizowanej probiotykoterapii. Czynnościowe zaburzenia jelitowe, w tym zespół jelita nadwrażliwego, są aktualnie postrzegane przez pryzmat zaburzeń mikrobioty jelitowej oraz zaburzonych interakcji na osi mózgowo-jelitowej.
Dlaczego boli mnie brzuch?
Bóle brzucha są obecnie powszechnym problemem na całym świecie. Czynnościowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe (FGID) obecnie określane jako zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowej, mogą dotykać nawet 40% ludzi na świecie. Sam zespół jelita nadwrażliwego (IBS, z ang. irritable bowel syndrome) dotyka 20% populacji i nawet 8% dzieci. Patogeneza FGID jest niejednorodna, stąd też łagodzenie dolegliwości bywa trudne. Objawy obejmują bóle i pieczenie brzucha, wzdęcia, nudności, a także zaburzony rytm wypróżnień i uczucie pełności.
Dzięki poznawaniu nowych mechanizmów molekularnych i rosnącej wiedzy na temat patofizjologii choroby wiemy dziś, że na rozwój powyższych zaburzeń może wpływać genetyka, epigenetyka, styl życia, ale także mikrobiota jelitowa. Rosnąca liczba danych wskazuje, że kluczową rolę odgrywają tutaj ekosystem jelitowy, układ nerwowy zlokalizowany w jelitach i zaburzone interakcje na osi mózgowo-jelitowej.
Aktualne Kryteria Rzymskie IV, które służą diagnostyce i leczeniu IBS, rzucają nowe światło na problem zaburzeń czynnościowych, szczególnie podkreślając rolę ekosystemu jelitowego w rozwoju tego zaburzenia.
Zaburzenia ilościowe i jakościowe mikrobioty, nazywane dysbiozą, są niestety powszechnym zjawiskiem we współczesnym świecie i wiążą się z rozwojem wielu zaburzeń i chorób przewlekłych (m.in. zaburzeń metabolicznych, insulinooporności, cukrzycy, otyłości, zaburzeń depresyjnych i lękowych). Dzieje się tak za sprawą czynników środowiskowych, które oddziałują na skład i funkcje mikrobioty, która jest “narządem” bardzo podatnym i wrażliwym na działanie czynników zewnętrznych.
Negatywny wpływ na mikrobiotę będzie zatem miała przemysłowa, wysokoprzetworzona dieta, siedzący tryb życia, stosowane leki (nie tylko antybiotyki zostawiają odcisk na mikrobiocie), przewlekły stres czy zanieczyszczenia środowiskowe. Zaburzona homeostaza ekosystemu jelitowego prowadzi do zaburzeń integralności bariery jelitowej i promowania stanu zapalnego o niskim stopniu nasilenia. W takiej sytuacji dochodzi także do zaburzonych funkcji osi mózgowo-jelitowej, która obecnie jest uznawana za kluczowy czynnik w rozwoju IBS. Więcej na temat znajdziesz w tym wpisie: Probiotyki w IBS- niezbędny element terapii?
Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego są związane z zaburzeniami motoryki, nadwrażliwością trzewną, upośledzoną barierą jelitową i nieprawidłowościami immunologicznymi.
Zaburzenia czynnościowe mogą być także pokłosiem infekcji jelitowych (złapanej na wakacjach “zemsty faraona” czy zwykłej jelitówki), ale także infekcji COVID-19, co w ostatnim czasie znacznie zwiększyło odsetek osób zgłaszających się do lekarza z czynnościowymi bólami brzucha.
Pocovidowy zespół jelita nadwrażliwego
Okazuje się, że po pandemii koronawirusa wzrosła liczba osób z czynnościowymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, które przed infekcją Sars-CoV-2 nie zgłaszały podobnych dolegliwości. Szacuje się, że nawet 20% chorych, które przebyły COVID-19, może cierpieć z powodu poinfekcyjnego IBS. Badanie przeprowadzone w Polsce wykazało, że osoby bez wcześniejszych “problemów z brzuchem” po przebyciu infekcji koronawirusem zgłaszały uciążliwe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Co ciekawe, po wyjściu ze szpitala dotyczyło to zaledwie 10% osób, a po 6 miesiącach od infekcji – ponad 25%. Świadczy to o długoterminowych konsekwencjach wynikających z przebytej infekcji (tzw. long COVID), a wymieniane dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego obejmują: biegunki i zaparcia, refluks żołądkowy, ból brzucha, zmieniony zapach/smak, a także rozwój pocovidowego zespołu jelita nadwrażliwego. Co ma jednak infekcja dróg oddechowych do jelit?
Wirus SARS-CoV-2 ma powinowactwo do receptora ACE2, co oznacza, że przyłączenie się do tego receptora umożliwia mu wnikanie do komórek gospodarza, gdzie może się namnażać. Receptor ten, poza drogami oddechowymi, jest m.in. zlokalizowany także w przewodzie pokarmowym – zatem nie tylko płuca są docelowym miejscem dla wirusa. Obserwowane obecnie długofalowe konsekwencje, wynikające z przebytej infekcji, obejmują szeroki wachlarz objawów ogólnoustrojowych – od duszności po utratę zapachu, smaku, chroniczne zmęczenie, a nawet objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego. Badania wskazują także, że osoby, które przebyły infekcję COVID mają zmieniony profil mikrobioty jelitowej w porównaniu z osobami bez historii infekcji. I to właśnie dysbioza uważana jest za czynnik utrzymujący chroniczne objawy IBS.
Dysbioza jelitowa, będąca pokłosiem infekcji, prowadzi do szeregu zaburzeń w obrębie jelitowego ekosystemu. Dochodzi m.in. do aktywacji immunologicznej błony śluzowej, naruszenia bariery jelitowej i zaburzeń motoryki oraz nadwrażliwości trzewnej.
Dysbioza jelitowa prowadzi na drodze różnych mechanizmów do uwrażliwiania neuronów (ich sensytyzacji) i powstawania nadwrażliwości trzewnej. Badania pokazują, że sygnalizacja neuronalna w jelitach pacjentów z poinfekcyjnym IBS jest zmieniona nawet 2 lata (!) po ustąpieniu początkowej infekcji. Co oznacza, że pomimo braku czynnika sprawczego, objawy utrzymują się długo po przebyciu infekcji. W jednym z artykułów prof. Grażyna Rydzewska – autorytet w dziedzinie gastroenterologii – nazywa to “pamięcią bólu”. Mimo że nie ma już wyzwalacza bólu, neurony jelitowe pozostają nadal uwrażliwione.
Czy dietą można zredukować bóle brzucha?
Tak jak napisałam na początku, postępowanie w przypadku zaburzeń czynnościowych brzucha jest szerokie – obejmuje zarówno dietę, jak i wdrożenie technik mających na celu opanowanie przewlekłego stresu. Pamiętajmy, że jest on ważnym czynnikiem nasilającym objawy IBS i negatywnie oddziałuje na jelita, w tym mikrobiotę. Osoby z zespołem jelita nadwrażliwego są bardziej narażeni na rozwój zaburzeń emocjonalnych. Szacuje się, że około 30% osób z IBS może cierpieć z powodu depresji.
Żywienie osoby z czynnościowym bólem brzucha, w tym IBS-em jest bardzo indywidualne. Często włączana jest dieta low-FODMAP, czyli taka, która czasowo eliminuje/ogranicza spożycie pokarmów łatwo fermentujących (di- i oligosacharydów, a także polioli). Ze względu na właściwości osmotyczne produkty te zwiększają wchłanianie wody do jelita. powodując nasilenie dolegliwości: biegunek, bólów brzucha czy uczucia przelewania się. Błonnik – choć jest bardzo ważnym elementem diety – może być tutaj problematyczny, chodzi o nierozpuszczalne włókna, które będą nasilały dolegliwości bólowe ze strony brzucha. Natomiast błonnik rozpuszczalny jest jak najbardziej mile widziany w jadłospisie, m.in. babka płesznik. Należy pamiętać o odpowiednim popiciu błonnika wodą, aby mógł pełnić swoje zadanie.
Do FODMAP zalicza się laktozę, fruktozę, słodziki (ksylitol), a także produkty strączkowe, cebulę, czosnek (obecne fruktany). Dieta nie jest dożywotnim modelem odżywiania i powinna być indywidualnie dopasowana przez dietetyka klinicznego.
Dieta low-FODMAP zakłada początkowo eliminację pokarmów szybko fermentujących (na okres 2-6 tygodni, jest to kwestia indywidualna), następnie pokarmy “problematyczne” wprowadzane są stopniowo do jadłospisu. Najlepiej robić to pojedynczo, aby odnotować, które konkretnie są dla nas problematyczne. Docelowo opracowywany jest jadłospis, który zawiera możliwie najmniej eliminacji pokarmowych i jednocześnie jest akceptowalny przez pacjenta (i jego trzewia). Warto jednak podkreślić, że dieta ta jest modelem eliminacyjnym i wymaga wsparcia doświadczonego dietetyka, aby nie dopuścić do rozwoju niedoborów.
Szczególnie polecam Wam dietetyczkę Joannę Rojkowicz, która prowadzi osoby z problemami jelitowymi. Udało mi się także porozmawiać z Asią na temat bólów brzucha z perspektywy dietetyka – jeśli macie ochotę rozmowa śmiga na Instagramie (klik).
Probiotyki w zaburzeniach czynnościowych
Postępowanie probiotyczne w czynnościowych bólach brzucha, w tym IBS, jest uzasadnione naukowo. Jak podkreślają eksperci, kluczowe jest, aby bazować na szczepach probiotycznych o udokumentowanym działaniu. Jednym z najlepiej przebadanych szczepów jest Lactiplantibacillus plantarum 299v, który został uwzględniony w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego. Poprzez swój mechanizm działania prowadzi do zwiększonego wydzielania śluzu (oddziałuje z receptorami mannozowymi), obniża pH w świetle jelita, hamuje rozrost E.coli i Salmonelli oraz “zrzesza” pokrewne, komensalne bakterie jelitowej. Zmniejsza także stan zapalny i poprawia mikrokrążenie w jelicie.
W badaniu Ducrotte’a et al. 2012 wykazano, że suplementacja tym szczepem u osób z IBS zmniejszyła dolegliwości bólowe brzucha i wzdęcia o 78% w porównaniu z 8% w grupie placebo. Co ważne, szczep ten może być także stosowany podczas antybiotykoterapii w celu redukcji biegunek i dolegliwości jelitowych podczas stosowania tych leków. Szczep ten był także badany w kontekście poprawy wchłaniania żelaza z pokarmów roślinnych, dlatego jego stosowanie może być wsparciem zarówno w celach profilaktyki niedoborów tego pierwiastka, jak i podczas terapii preparatami żelaza (oddziałują one negatywnie na mikrobiotę i nierzadko takiej kuracji towarzyszą objawy żołądkowo-jelitowe).
O niedoborach żelaza, ich zapobieganiu, a także wspieraniu kuracji żelazem pisałam tutaj (ma chyba rekordową liczbę wyświetleń, polecam zajrzeć).
U osób z IBS, u których stres może nasilać dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego można także rozważyć stosowanie psychobiotyków, czyli probiotyków, które korzystnie oddziałują na oś mózgowo-jelitową. Wiele badań pokazało, że mogą one poprawiać reakcję organizmu na stres. W badaniu Diopa et al. (2008) wykazano także, że włączenie psychobiotyku, a dokładniej 2 szczepów: Lactobacillus helveticus Rosell – 52 i Bifidobacterium longum Rosell – 175 wpłynęło na redukcję dolegliwości jelitowych napędzanych stresem.
Artykuł na temat stresu, zaburzeń osi mózgowo-jelitowej i psychobiotyków znajdziesz tutaj.
Poza probiotykami cennym wsparciem może być także suplementacja maślanem – jest to krótkołańcuchowy kwas tłuszczowy (SCFA), wytwarzany przez komensalną mikrobiotę, który znajdziemy także w postaci preparatów doustnych. SCFA są bardzo ważnym składnikiem energetycznym dla kolonocytów w jelicie, ale także korzystnie oddziałują na oś mózgowo- jelitową (której zaburzone funkcje są odnotowywane w IBS). W aktualnych Kryteriach Rzymskich IV jest także uwzględniony olejek miętowy, który zawiera mentol rozluźniający mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego. Niekiedy włączane są także interwencje farmakologiczne, o których decyduje lekarz prowadzący.
Podsumowanie
Czynnościowe bóle brzucha, w tym zespół jelita nadwrażliwego, są palącym problemem zdrowotnym. Aż 40% populacji cierpi na tego typu zaburzenia, a pandemia koronawirusa znacznie zwiększyła odsetek osób zmagających się z przewlekłymi bólami brzucha. Choć dolegliwości te mają dobre rokowania, to bardzo mocno pogarszają jakość życia. Kluczowe, aby postępowanie terapeutyczne obejmowało szeroki zakres działań – nie tylko sposób żywienia, ale także regulacja stresu (i to jak się stresujemy) oddziałuje na stan jelit. Nowe wytyczne i badania rzucają światło na zaburzenia mikrobioty i osi mózgowo-jelitowej, jako ważnego czynnika wpływającego na rozwój IBS. Z tego powodu warto rozważyć celowaną suplementację przebadanymi szczepami, które mogą złagodzić uciążliwe objawy.
Artykuł powstał we współpracy z partnerem merytorycznym Sanprobi.
Bibliografia:
- Nazarewska A, Lewandowski K, Kaniewska M et al. Irritable bowel syndrome following COVID-19: an underestimated consequence of SARS-CoV-2 infection. Pol Arch Intern Med. 2022 Nov 25;132(11):16323.
- Adrych K. Zespół jelita drażliwego w świetle najnowszych wytycznych. Forum Medycyny Rodzinnej 2018, tom 12, nr 6, 224- 233
- Wei L, Singh R, Ro S et al. Gut microbiota dysbiosis in functional gastrointestinal disorders: Underpinning the symptoms and pathophysiology. JGH Open. 2021 Mar 23;5(9):976-987.
- Pocovidowy IBS- chorych będzie coraz więcej: https://www.termedia.pl/mz/Pocovidowy-IBS-chorych-bedzie-coraz-wiecej,50820.html
- Kujawa-Szewieczek A, Adamczak M, Kwiecień K, et al. (2015): The effect of Lactobacillus plantarum 299v on the incidence of Clostridium difficile infection in high risk patients treated with antibiotics. Nutrients 7: 10179-10188.
- Kaźmierczak- Siedlecka K. The role of Lactobacillus plantarum 299v in supporting treatment of selected diseases; Centr Eur J Immunol 2019; 45 (4): 488-493
- Ducrotté P, Sawant P, Jayanthi V. Clinical trial: Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) improves symptoms of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2012 Aug 14;18(30):4012-8.
- Diop L, Guillou S, Durand H. Probiotic food supplement reduces stress-induced gastrointestinal symptoms in volunteers: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Nutr Res. 2008 Jan;28(1):1-5.
- Perna E, Aguilera-Lizarraga J, Florens MV, Jain P, Theofanous SA, Hanning N, De Man JG, Berg M, De Winter B, Alpizar YA, Talavera K, Vanden Berghe P, Wouters M, Boeckxstaens G. Effect of resolvins on sensitisation of TRPV1 and visceral hypersensitivity in IBS. Gut. 2021 Jul;70(7):1275-1286.
