Endometrioza jest chorobą zależną od estrogenów, o podłożu zapalnym, która może dotyczyć nawet 10-15% kobiet w wieku rozrodczym. Prowadzi do przewlekłych dolegliwości bólowych, a także jest najczęstszą przyczyną niepłodności. Choć na temat czynników ryzyka choroby wiemy dziś coraz więcej, nadal jej patogeneza nie jest w pełni jasna. Wymienia się udział czynników genetycznych, zaburzeń funkcji immunologicznych, ale także coraz wyraźniej podkreśla się rolę mikrobioty jelitowej w patogenezie choroby. Czy manipulacje mikrobiotą okażą się w przyszłości celem terapeutycznym tej choroby?


W dzisiejszym artykule podsumowanie nowinek naukowych z ostatnich lat, uwzględniając rolę diety, suplementacji, a także osi estrogen-jelito i mikrobów jelitowych w kontekście endometriozy.

Co to jest endometrioza i jak się ją dziś leczy?


Endometrioza jest chorobą przewlekłą, związaną z chronicznym stanem zapalnym, stresem oksydacyjnym i przewagą estrogenową. Wygląda to tak, że komórki błony śluzowej macicy, czyli endometrium, występują poza jamą macicy, np. w jamie otrzewnej czy jajnikach, prowadząc do chronicznych dolegliwości bólowych miednicy, a także niepłodności. Szacuje się, że nawet 30-50% kobiet cierpiących na endometriozę może zmagać się z niepłodnością. Endometriozie towarzyszą także bóle podczas stosunku płciowego, obfite i bolesne miesiączki, nasilony zespół napięcia przedmiesiączkowego, a także dyskomfort podczas oddawania stolca, bóle kręgosłupa (okolica krzyżowa) oraz zaburzenia pracy przewodu pokarmowego (biegunki, zaparcia, wzdęcia) [1,3].

Wśród czynników ryzyka rozwoju endometriozy wymieniane są: wczesne pojawienie się pierwszej miesiączki, krótki cykl menstruacyjny, długie i obfite krwawienia.

Leczenie konwencjonalne skupia się m.in. na ogólnym obniżeniu poziomu estrogenów w ustroju (antykoncepcja dwuskładnikowa, danazol), ale coraz częściej podkreślana jest rola stylu życia w kontekście całościowego, kompleksowego wspierania pacjentek z endometriozą. Estrogeny są zaangażowane w rozwój układu rozrodczego, a także wpływają na grubość nabłonka i wydzielanie śluzu, warstwę mucynową i wpływ na pH pochwy poprzez zwiększoną liczebność bakterii Lactobacillus sp. wytwarzających kwas mlekowy. Jednak nadmierne poziomy estrogenów zwiększają ryzyko raka piersi, jajnika czy endometrium.

Dominacji estrogenowej “sprzyjają” nadwaga i otyłość, przeciążenie wątroby, przewlekły stres i coraz częściej podkreślane zaburzenia mikrobioty jelitowej. Społeczność mikroorganizmów jelitowych także wpływa na obrót estrogenami i ich metabolizm. Ważne zatem, aby podejście do terapii endometriozy zaczęło mieć interdyscyplinarny wymiar, uwzględniający farmakoterapię, dietoterapię, suplementację spersonalizowaną czy techniki relaksacyjne wyciszające układ nerwowy.

Zalecenia żywieniowa, czyli jaka dieta w endometriozie?


Wśród celów terapii pacjentek z endometriozą są m.in. zmniejszenie bólu czy obfitości miesiączek, regulacja pracy przewodu pokarmowego poprzez wygaszanie stanów zapalnych, wspieranie mechanizmów antyoksydacyjnych oraz regulowanie metabolizmu estrogenów. Poza czynnikami genetycznymi biorącymi udział w rozwoju endometriozy podkreślana jest także rola elementów środowiskowych. Badania wskazują, że wyższe ryzyko endometriozy jest skorelowane ze zwiększonym spożyciem czerwonego mięsa czy tłuszczów trans, z kolei zmniejszone ryzyko zachorowania na endometriozę przypisuje się diecie zasobnej w warzywa, owoce, produkty mleczne czy wielonienasycone kwasy tłuszczowe (w tym omega-3) [3,5].

Niektóre badania obserwacyjne sugerują, że kobiety z endometriozą spożywają mniej warzyw, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 i produktów mlecznych, a więcej czerwonego mięsa, kawy i tłuszczów trans.

Jedno z badań przeprowadzone w Austrii (68 kobiet z wcześniejszą laparoskopową diagnozą endometriozy i pooperacyjnym bólem związanym z endometriozą) dostarczyło ciekawych danych. Przestrzeganie zaleceń żywieniowych w oparciu o świeże warzywa, owoce, tłuste ryby, białe mięso, produkty sojowe i tłoczone na zimno oleje (przy jednoczesnym unikaniu czerwonego mięsa, słodyczy, słodkich napojów) doprowadziło do znacznego złagodzenia bólu ogólnego, bolesnych miesiączek i bólu podczas współżycia [6].

Z kolei badanie przeprowadzone w Meksyku wskazało, że dieta o silnym potencjale przeciwutleniającym spowodowała wzrost aktywności enzymów antyoksydacyjnych (dysmutazy ponadtlenkowej i peroksydazy glutationowej) oraz spadek markerów stresu oksydacyjnego (dialdehyd malonowy i wodoronadtlenki lipidów), ale efekty kliniczne nie były oceniane [7].

W kolejnym badaniu z udziałem kobiet ze zdiagnozowaną endometriozą badano interwencję żywieniową, polegającą na zwiększonym spożyciu błonnika (o 20-30%), a także kwasów omega-3 (plus włączono suplementację: kwas alfa-linolenowy, kwas linolowy, kwercetyna, nikotynamid, foliany, kurkumina). Ograniczeniu podlegały z kolei produkty mleczne, mięso, żywność bogata w gluten, kofeina, alkohol, czekolada, tłuszcze nasycone, masło i margaryna. Całkowity zakaz obejmował spożycie soi, aloesu i owsa. W badaniu wykazano znaczną redukcję objawów bólowych oraz obniżenie stężenia prostaglandyny E2 czy 17b-estradiolu [8].

Interwencje żywieniowe ograniczające spożycie wysokoprzetworzonych pokarmów, a bazujące na diecie przeciwzapalnej wydają się mieć wpływ na redukcję dolegliwości bólowych i być obiecujące w uzupełnianiu terapii endometriozy. Nadel potrzeba dalszej oceny klinicznej takich interwencji, aby móc dokładnie określić ich skuteczność. Nie ma idealnego jadłospisu, uniwersalnego dla każdej kobiety zmagającej się z endometriozą. Modyfikacje i dopasowanie diety jest bardzo indywidualne – warto dobrać odpowiedni jadłospis pod okiem doświadczonego dietetyka. Celem ma być wypracowanie zdrowych nawyków żywieniowych i przestrzeganie zaleceń w perspektywie długofalowej.

Suplementacja spersonalizowana w endometriozie


Coraz częściej w pracach naukowych podkreślana jest rola nutraceutyków jako wsparcia w dietoterapii i leczeniu endometriozy. Także w tej sytuacji w pierwszej kolejności należy uzupełnić podstawowe niedobory, czyli witaminę D, kwasy tłuszczowe omega-3 czy magnez. Są to składniki często niedoborowe w naszej diecie, a ważne zarówno dla funkcji odpornościowych, jak i zdrowia hormonalnego.

Ciekawym związkiem bioaktywnym jest resweratrol o silnych właściwościach antyoksydacyjnych. W badaniach wykazano, że suplementacja tego związku jako dodatku do doustnych środków antykoncepcyjnych wpłynęła na znaczne obniżenie bólu u pacjentek po 2 miesiącach terapii. Mechanizm działania może polegać na hamowaniu cyklooksygenazy-2 oraz aromatazy, co przekłada się na działanie przeciwzapalne, redukcję dolegliwości bólowych, a także wpływ na poziom estrogenów [4].

Ciekawe wnioski płyną z badań z zastosowaniem N-acetylocysteiny, czyli związku będącego prekursorem potężnego antyoksydantu, jakim jest glutation. Jak się okazuje, NAC wykazuje także działanie przeciwzapalne, antyproliferacyjne oraz zmniejszające masy endometrialne. Stosowanie NAC w porcji 1,8 g dziennie przez 3 kolejne dni w tygodniu w okresie 3 miesięcy spowodowało zmniejszenie średniej objętości torbieli na jajniku w porównaniu z grupą placebo [2]. NAC jest także składnikiem wspierającym płodność, a kompleksowy wpis na jego temat popełniłam tutaj.

Warto również wymienić kurkuminę (związek o silnych właściwościach przeciwzapalnych i dużym potencjale antyangiogennym), EGCG (czyli katechiny z zielonej herbaty) oraz witaminy A i C, których niższe spożycie obserwuje się u kobiet z endometriozą. W badaniu klinicznym z 2021 r. oceniano rolę suplementacji tymi witaminami na wskaźniki stresu oksydacyjnego oraz nasilenie bólu u kobiet z endometriozą. Interwencja trwająca 8 tygodni zmniejszyła nasilenie bolesnego miesiączkowania, a także redukowała dyskomfort podczas współżycia i obniżyła ból w obrębie miednicy [10].

Suplementacja powinna jednak być dopasowana indywidualnie do potrzeb pacjentki w zależności od diety, stylu życia i prowadzonego leczenia.

Mikrobiota a endometrioza – co mówią badania?


W ostatnich latach badania dostarczyły ciekawych danych dotyczących profilu mikrobioty u kobiet z endometriozą. Odnotowano, że kobiety te mają inny profil mikrobioty od zdrowych kobiet – panuje u nich mniejsza różnorodność gatunkowa, przewaga Firmicutes nad Bacteroidetes (tak jak u kobiet z nadmierną masą ciała). Ponadto kobiety z endometriozą mogą mieć wyższą liczebność bakterii z beta-glukuronidazą, czyli “aparatem enzymatycznym”, który wpływa na metabolizm estrogenów. Co ciekawe, w jednej z publikacji ostatnich lat sugeruje się, że rodzaje Ruminococcus i Pseudomonas mogą służyć jako potencjalne biomarkery w płynach jelitowych i otrzewnowych do diagnozowania endometriozy, jako metoda nieinwazyjna [9].

Okazuje się także, że ważną rolę w kontekście rozwoju endometriozy mogą odgrywać metabolity mikrobioty jelitowej, takie jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA), m.in. maślan. W badaniu na modelu zwierzęcym wykazano, że maślan (należący do SCFA) może chronić myszy przed endometriozą poprzez regulację receptorów sprzężonych z białkiem G. Ponadto kwas masłowy odgrywa ważną rolę w utrzymaniu szczelności bariery jelitowej, zmniejszaniu stanu zapalnego i regulacji funkcji odpornościowych, co jest ważnym aspektem w kontekście endometriozy, która jest chorobą o podłożu zapalnym [9].

Choć nie zostały na ten moment scharakteryzowane schematy postępowania dotyczące interwencji probiotycznych, warto jest rozważyć celowaną probiotykoterapię pod kątem objawów współtowarzyszących endometriozie, np. niedoborów żelaza (pisałam na ten temat tutaj), szczepów probiotycznych mogących wpływać korzystnie na przemiany metaboliczne (wejdź tu i tutaj) czy kondycję psychiczną. Najważniejsze jednak, aby prowadzona dieta była przeciwzapalna, różnorodna, bo to jest kluczowy czynnik promujący zróżnicowaną, a więc “zdrową” mikrobiotę. Pamiętajmy także, że probiotykoterapia jest “wisienką na torcie”, która może być uzupełnieniem całego procesu żywieniowego. Najbliższe lata być może przyniosą więcej danych na temat interwencji probiotycznych, co być może pozwoli na sformułowanie wytycznych klinicznych.

Podsumowanie


Endometrioza jest chorobą, która jest obecnie najczęstszą przyczyną niepłodności i jest związana z przewlekłym bólem w obrębie miednicy i podbrzusza. Podłoże rozwoju choroby jest bardzo zróżnicowane, ale nowe badania coraz wyraźniej wskazują na związek mikrobioty z endometriozą. Mechanizmy, dzięki którym społeczność jelitowa może uczestniczyć w rozwoju choroby, są związane z metabolizmem estrogenów, a także wpływem na szczelność bariery jelitowej i zapalenie immunologiczne. Na ten moment nie zostały opracowane strategie probiotyczne w tej chorobie, ale badania nad mikrobiotą w najbliższej przyszłości być może dostarczą pełniejszej informacji na temat diagnostyki, jak i leczenia choroby. Warto także pochylić się nad dobrze opracowanym modelem odżywiania, indywidualnie dopasowanym do preferencji pacjentki, a także suplementacją spersonalizowaną, podyktowaną realnymi potrzebami.


Wpis powstał we współpracy z partnerem merytorycznym Sanprobi.


Bibliografia:

  1. Nirgianakis K, Egger K, Kalaitzopoulos DR et al. Effectiveness of Dietary Interventions in the Treatment of Endometriosis: a Systematic Review. Reprod Sci. 2022 Jan;29(1):26-42. doi: 10.1007/s43032-020-00418-w. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33761124; PMCID: PMC8677647.
  2. Porpora MG, Brunelli R, Costa G et al. A promise in the treatment of endometriosis: an observational cohort study on ovarian endometrioma reduction by N-acetylcysteine. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:240702.
  3. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, King K, Kvaskoff M, Nap A, Petersen K, Saridogan E, Tomassetti C, van Hanegem N, Vulliemoz N, Vermeulen N; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009.
  4. Dull AM, Moga MA, Dimienescu OG, Sechel G, Burtea V, Anastasiu CV. Therapeutic Approaches of Resveratrol on Endometriosis via Anti-Inflammatory and Anti-Angiogenic Pathways. Molecules. 2019 Feb 13;24(4):667.
  5. Helbig M, Vesper AS, Beyer I, Fehm T. Does Nutrition Affect Endometriosis? Geburtshilfe Frauenheilkd. 2021 Feb;81(2):191-199.
  6. Ott J, Nouri K, Hrebacka D, Gutschelhofer S, Huber J, Wenzl R. Endometriosis and nutrition-recommending a Mediterranean diet decreases endometriosis-associated pain: an experimental observational study. J Aging Res Clin Practice. 2012;1:162–166.
  7. Mier-Cabrera J, Aburto-Soto T, Burrola-Mendez S, Jimenez-Zamudio L, Tolentino MC, Casanueva E, et al. Women with endometriosis improved their peripheral antioxidant markers after the application of a high antioxidant diet. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:54.
  8. Signorile PG, Viceconte R, Baldi A. Novel dietary supplement association reduces symptoms in endometriosis patients. J Cell Physiol. 2018;233(8):5920–5925.
  9. Huang, L., Liu, B., Liu, Z., Feng, W., Liu, M., Wang, Y., et al. (202). Gut microbiota exceeds cervical microbiota for early diagnosis of endometriosis. Front. Cell Infect. Microbiol. 11.
  10. Amini L, Chekini R, Nateghi MR, Haghani H, Jamialahmadi T, Sathyapalan T, Sahebkar A. The Effect of Combined Vitamin C and Vitamin E Supplementation on Oxidative Stress Markers in Women with Endometriosis: A Randomized, Triple-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. Pain Res Manag. 2021 May 26;2021:5529741.